Базовая программа ОМС: объем оказания медицинской помощи и перечень услуг

Содержание
  1. Что такое базовая программа ОМС
  2. Страховой полис ОМС — что это?
  3. Министерство здравохранения РФ
  4. Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования
  5. Какие анализы можно сдать бесплатно в 2021 году, воспользовавшись полисом
  6. Где можно лечиться с полисом ОМС
  7. Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
  8. Базовая и территориальная программы: в чем отличие
  9. Оплата полиса и услуг медицины
  10. Страховые компании с ОМС
  11. Перечень базовых услуг — что входит?
  12. Оперативное вмешательство
  13. Стоматологические услуги
  14. Гинекологические услуги
  15. Дневной стационар — обследование и лечение
  16. Министерство здравохранения МО
  17. Льготы
  18. Криопротокол на 2021 год
  19. Бесплатная процедура МРТ в 2021 году
  20. Портал управления ТФОМС МО
  21. Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями
  22. Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.
  23. Что включено в базовые услуги
  24. Операции на бесплатной основе
  25. Диагностика по полису ОМС
  26. Стоматологические услуги
  27. Гинекологические услуги
  28. Перечень услуг диспансеризации по ОМС
  29. Условия обращения в Федеральный фонд ОМС
  30. Какие услуги оказываются бесплатно?
  31. Преимущества ОМС
  32. Что такое ДМС?
  33. Номер телефона отдела по защите прав граждан РФ
  34. Фонд обязательного медицинского страхования РФ
  35. Какие анализы можно сдать бесплатно
  36. Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Что такое базовая программа ОМС

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Охрана здоровья населения осуществляется за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). В феврале 2019г. Приказом Минздрава РФ утверждены положения данного вида страхования, которые содержатся в приложении к правилам ОМС.

Базовая программа — основная составляющая государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания. Документ устанавливает права всех участников страхования, ежегодно пересматривается и принимается.

В программе государственных гарантий определены основные положения:

  • виды помощи;
  • события, наступление которых дает право на бесплатное медицинское обслуживание;
  • состав платы за выплату помощи;
  • варианты оплаты лечения;
  • показатели эффективности услуг.

Объем медицинской помощи в системе ОМС определяется государством, которое имеет право расширить перечень заболеваний основной программы, включив в него надбавки к тарифу.

Базовая программа содержит информацию о том, какие медицинские услуги включены в ОМС:

  • первичная медико-санитарная помощь (лечение, наблюдение за беременностью);
  • помощь с привлечением высоких технологий;
  • скорая помощь;
  • поддержание безболезненной жизни неизлечимых людей.

С 1 января 2020 года на застрахованного упадут 12700 рублей.

Страховой полис ОМС — что это?

Полис ВОЗ: документ, подтверждающий наличие у владельца страховки. Государство гарантирует, что гражданин с такой политикой имеет возможность получить бесплатную помощь на территории России.

В соответствии со статьей 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (в редакции от 26 июля 2019 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — по программе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» да предлагает:

  • первичная медико-санитарная помощь и экзамены;
  • специальные (в том числе высокотехнологичные);
  • скорая помощь (кроме воздушного и вертолетного транспорта).

В базовом пакете предусмотрены нормативы объема медицинской помощи на человека. Затем в списке высокотехнологичной медицинской помощи вы можете увидеть, какими услугами и за какую сумму можно воспользоваться. Спектр услуг также определяется местными властями, т.е в различных регионах возможно получение дополнительной помощи за счет региональных бюджетов.

Министерство здравохранения РФ



Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования

Перед посещением стоматолога в государственном медицинском учреждении уточните, что входит в обязательную медицинскую страховку для стоматологии в 2021 году:

  • первичный осмотр и консультация;
  • лечение заболеваний зубов и десен;
  • рентгенография;
  • удаление зубного камня;
  • уменьшение челюстей при вывихах и подвывихах;
  • физиотерапия;
  • удаление зуба;
  • выполнять операции в полости рта;
  • избавиться от инородного тела в зубном канале.

Среди бесплатных процедур для детей:

  • серебрение поверхности зуба;
  • насыщение эмали минералами;
  • ортодонтия со съемными изделиями.

Прежде чем обращаться к стоматологу для лечения кариеса, следует знать, какие пломбы и другие материалы входят в обязательную медицинскую страховку в 2021 году:

  • силикатный, стеклоиономерный наполнитель и фосфатный цемент;
  • разнообразие паст для полировки зубов;
  • кисти;
  • мышьяк;
  • антисептики и анестетики отечественного происхождения;
  • рентгеновская пленка;
  • прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).

Перед удалением зуба или комплексным лечением врач предлагает использовать самые качественные материалы во время платной процедуры. Пациент имеет право принять или отказаться.

Какие анализы можно сдать бесплатно в 2021 году, воспользовавшись полисом

Полис обязательного медицинского страхования позволяет владельцам бесплатно сдавать различные обследования. Они делятся на две группы: общеклинические и клинические. Первый включает исследования:

  • кал на наличие крови, простейших, паразитов, патологических изменений ЖКТ;
  • катар;
  • синовиальная жидкость;
  • кровь на паразитов, вызывающих малярию;
  • выявить явление «красной волчанки»;
  • отделы уретры и простаты;
  • выделения из женских половых органов.

Группа клинических исследований, которые бесплатно доступны держателям полиса обязательного медицинского страхования, состоит из анализов мочи и крови.

В первую подгруппу входят:

  • общий анализ;
  • по Зимницкому;
  • уровень белка в моче утром или днем;
  • посчитать фигурные элементы;
  • определение уровня кальция, калия, натрия, фосфора, альфа-амилазы;
  • тест на наличие крови в моче.

Помимо общих и подробных анализов крови в медицинских учреждениях проводятся исследования для определения уровня:

  • гемоглобин в плазме;
  • зернистость эритроцитов;
  • мононуклеарные клетки;
  • тромбоциты;
  • ретикулоциты.

Кроме того, страхователь обязательного медицинского страхования может сдать мазок крови для выявления сердечного червя.

Где можно лечиться с полисом ОМС

базовая политика oms

После получения полиса ОМС нужно вступить в медицинскую организацию. Для этого застрахованный обращается в территориальное лечебное учреждение, пишет заявление о взыскании права выкупа с приложением необходимых копий документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия свидетельства о пенсионном страховании.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записаться на прием к специалистам через мобильный или настольный компьютер, вызвать врача на дом и даже пройти медицинское обследование.

В Москве сейчас действует УМИАС: это единая система медицинской и аналитической информации.

Основные параметры — это предоставление гражданам качественных, комфортных и быстрых услуг. Избавьтесь от ненужной бумажной работы с медицинским персоналом и упростите анализ большого объема управленческой информации для улучшения и модернизации системы здравоохранения.

Эта система позволяет:

Жители Москвы:

  • получать информацию о программе работы специалистов;
  • удобное назначение;
  • получить больше внимания специалиста (врач заранее знает, кто записывается на прием).

Медицинским работникам учреждений Москвы:

  • упростить административную работу;
  • проводить больше времени с пациентами;
  • мгновенная загрузка истории болезни;
  • упростить выдачу рецептов (с помощью электронной формы);
  • назначить повторный прием к пациенту.

В систему ЮМИАС входят следующие виды услуг:

  • сбор информации о работе медицинских отделений;
  • электронная регистрация — эффективное управление потоками пациентов;
  • электронные медицинские карты — систематизация и унификация данных о пациентах;
  • электронные рецепты: позволяет быстро выписать необходимые препараты;
  • справка о нетрудоспособности — позволяет выписать пациенту электронную справку о нетрудоспособности;
  • лабораторная служба — новые стандарты клинико-диагностической работы;
  • персонализированный учет;
  • облачный учет.

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людям. Пациенты избегают утомительного ожидания своей смены в бесконечных очередях, записываясь на прием заранее. Иногородние: избегайте двойных контактов с организацией по одной и той же теме (например, записи на прием к врачу). Получать сертификаты иного характера стало проще и быстрее. Медицинские комитеты повысили качество за счет увеличения времени, уделяемого обследованиям. Электронную карту и сколько денег было потрачено на лечение также можно посмотреть в личном кабинете. По такому цифровому анамнезу можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие льготы, несомненно, повлияют на улучшение качества жизни человека.

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Пункты статьи определяют цель программы и излагают ее основные положения. Пункт 3 устанавливает:

  1. ключевые требования к оказанию медицинской помощи;
  2. правила объема услуг на человека;
  3. нормы расходования денежных средств на единицу помощи;
  4. показатели финансирования застрахованного;
  5. расчет процента возможного увеличения финансирования программы.

В статье приведен полный перечень заболеваний, которые лечатся за счет ОМС, и подробный состав платы к оплате.

Из п.9 ст. 35 из этого следует, что основная программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам страхования.

Базовая и территориальная программы: в чем отличие

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Общероссийская программа — это размер помощи, гарантированный государством всем гражданам. Регионам предоставлено право расширять (но не сокращать) формат оказания медицинской помощи за счет направления дополнительных средств в медицинский сектор.

Территориальная программа является частью системы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Он предназначен для определения значений нормативов оказания услуг на одного человека с учетом структуры заболеваемости по территории.

Территориальная программа основана на положениях базовой, но ее разработка и принятие происходят отдельно на уровне каждого субъекта Российской Федерации.

По каждому вопросу действует программа обязательного территориального медицинского страхования, на участие в ней могут рассчитывать только жители региона, остальным будет оказана помощь по общей программе.

Региональные власти могут поднять норматив финансирования программы выше базового уровня для утверждения дополнительного списка страховых случаев.

Финансовая поддержка территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется из бюджета территориального фонда.

Интеграции в виде региональной программы позволяют оказывать населению наиболее востребованную медицинскую помощь.

Оплата полиса и услуг медицины

базовая политика ВОЗ, оплата медицинских услуг

Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением Правительства Российской Федерации и регулирует выполнение гарантий, а также виды помощи. На его основе в субъектах Российской Федерации принимаются территориальные программы, в которых, помимо основной, прописываются единые тарифы на оказание медицинских услуг.

В программе:

  • заработная плата медицинского работника;
  • обязательные платежи по оплате труда;
  • покупка инструментов, оборудования, медикаментов и расходных материалов;
  • покупка реагентов;
  • лабораторное исследование;
  • другие диагностические мероприятия.

Страховые компании переводят средства в медицинские учреждения после лечения пациента. Перед обращением в медицинскую организацию вы можете обратиться в страховую компанию для уточнения актуального перечня бесплатных услуг на территории вашего субъекта. Страховая компания также регулирует негативные аспекты в общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказ направить то или иное лечение, ненадлежащее отношение со стороны медицинских работников.

Полис обязательного медицинского страхования выдается гражданину бесплатно. Оплата полиса обязательного медицинского страхования страховым компаниям осуществляется за счет средств фонда социального страхования. Средства поступают в фонд от работодателей для работающих граждан и из региональных бюджетов для неработающих граждан.

получить такие услуги за счет бюджетных средств невозможно: косметические операции, протезирование зубов, гомеопатические услуги, покупка лекарств без рецепта, проведение обследований, лечение в домашних условиях без специальных рецептов.

Полис обязательного медицинского страхования позволяет получить дорогостоящее лечение без оплаты, длительное пребывание в больнице, оплатить огромные расходы, операцию. Так что, если бы у человека не было такого преимущества, ему пришлось бы оплачивать огромные счета за лечение.

Страховые компании с ОМС

базовая политика oms

Прежде чем выбрать организацию для оформления медицинского полиса, следует ознакомиться со списком и рейтингом страховых компаний. Рейтинг исключит риски заключения договоров с ненадежными компаниями. Эти данные можно найти на официальном сайте Федеральной кассы обязательного медицинского страхования.

Оформить полис обязательного медицинского страхования можно:

  • работающий;
  • безработные;
  • иностранцы, беженцы;
  • лицо без постоянного места жительства, без гражданства;
  • лицам младше 18 лет.

При первом оформлении полиса выдается временный сертификат, затем основной полис выдается на бумаге или в формате пластиковой карты. Использование карты возможно не во всех регионах РФ. Итак, при переезде из одного региона в другой необходимо обратиться в местную страховую компанию и уточнить эту информацию.

Важно, что даже если в том или ином субъекте РФ полис окажется оформленным не по правилам, медицинская организация обязана оказать вам помощь при первой госпитализации. Если требуется госпитализация, обратитесь за помощью без полиса обязательного медицинского страхования.

Перечень базовых услуг — что входит?

базовая политика oms

В перечень основных услуг входят:

  • операция;
  • диагностика;
  • консультация врача;
  • анализы;
  • услуги стоматолога и гинеколога;
  • нахождение в дневном стационаре;
  • амбулаторное лечение;
  • приобретение лекарственных препаратов на выгодных условиях (только для определенных категорий граждан);
  • медицинский осмотр;
  • другие услуги.

Оперативное вмешательство

базовая политика oms

В рамках этих услуг можно получить помощь только для устранения вреда для здоровья и жизни человека. Косметическая хирургия не входит в базовые услуги.

Стоматологические услуги

полис базового медицинского страхования, стоматологические услуги

Стоматологические услуги включают:

  • первичный визит, медицинская консультация;
  • рентген при необходимости (необходимость определяет лечащий врач);
  • лечение заболеваний десен и зубов (в том числе кариес);
  • физиотерапия;
  • удаление зуба;
  • выполнять операции в полости рта;
  • другие услуги, предоставляемые программой.

Гинекологические услуги

базовая политика oms

В перечень гинекологических услуг входят:

  • первичный осмотр и консультация;
  • мазок образца;
  • ведение беременности;
  • ультразвуковое исследование малого таза (по назначению лечащего врача);
  • плата за экстракорпоральное оплодотворение, но не чаще 2-х раз в год;
  • различные дополнительные анализы в рамках лечения.

При обращении в женскую консультацию женщины получают стандартный набор услуг; при необходимости пациента могут отправить в больницу также для исправления хирургических вмешательств.

Дневной стационар — обследование и лечение

базовая политика oms

Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, созданное для краткосрочного пребывания пациента. Помещенные лица, которым не требуется круглосуточное наблюдение и контроль со стороны медицинского работника.

Люди помещаются в дневной стационар для диагностики, реабилитации и лечения. Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не дает положительной динамики в улучшении самочувствия, пациента отправляют в стационар, где дальнейшие процедуры будут проводиться под постоянным контролем врачей. В рамках обязательного медицинского страхования определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки пребывания на лечении и перечень лекарственных препаратов для лечения пациента.

В пакет такого стационара входят, например, различные капельницы, перевязки после операций, диагностика сопутствующих заболеваний, которые ранее не выявлялись при госпитализации.

Министерство здравохранения МО



Льготы

Льготы представляют собой расширенный список бесплатных медицинских услуг. Государство оплачивает им больничные счета. У каждой группы людей есть свой список процедур.

На получение пособия могут претендовать граждане Российской Федерации, принадлежащие к следующим социальным группам:

  • пенсионеры;
  • отключен;
  • сирот;
  • члены многодетных семей;
  • граждане, принимавшие участие в боевых действиях.

Для семей с 3 и более детьми предпочтительно:

  • бесплатный отпуск лекарств детям до 6 лет при наличии рецептов;
  • обслуживание в поликлиниках и больницах без очередей;
  • поездки в санатории;
  • бесплатный прием витаминов.

Гражданам РФ пенсионного возраста предоставляются скидки на:

  • лекарства;
  • установка зубных протезов;
  • санаторно-курортное лечение;
  • бесплатное ежегодное медицинское обследование с расширенным перечнем услуг.

Перечень льготных процедур для людей с ограниченными возможностями зависит от группы инвалидов. Для участников боевых действий виды дополнительных услуг зависят от места службы и условий содержания.

Дети-сироты могут бесплатно запрашивать прописанные врачом лекарства до 23 лет. Кроме того, представители этой социальной группы имеют право выдавать путевки в санатории, лагеря и дома отдыха по показаниям врачей.

Криопротокол на 2021 год

Подать заявку на бесплатное экстракорпоральное оплодотворение может любая женщина, имеющая полис ОМС и соответствующий диагноз, подтвержденный лечащим врачом. Услуга предоставляется в соответствии с квотой, установленной государством для региона. Перед обращением к врачу уточните, что входит в обязательное медицинское страхование ЭКО в 2021 году. В рамках искусственного оплодотворения бесплатно выполняются следующие процедуры:

  • стимуляция периода овуляции;
  • получение яйца и его оплодотворение;
  • реимплантация эмбриона в полость матки;
  • замораживание и оттаивание.

Проводить процедуру стимуляции суперовуляции бесплатно можно не чаще 2 раз в год. Это ограничение существует для предотвращения осложнений. Замороженные эмбрионы можно переносить не чаще 4 раз в год. По этой причине врачи рекомендуют хранить больше оплодотворенных яиц.

В базовую программу ЭКО по обязательному медицинскому страхованию не входит:

  • хранение криоконсервированных продуктов (сперма, яйцеклетки, эмбрионы);
  • получить материалы от доноров;
  • обследование эмбриона на наличие генетических заболеваний перед пересадкой;
  • суррогатное материнство;
  • обследования до и после процедуры искусственного оплодотворения.

Женщины с подтвержденным врачом диагнозом бесплодия, вызванного заболеваниями эндокринной системы, могут запросить бесплатное экстракорпоральное оплодотворение.

Дополнительно получение пая доступно держателям полисов ОМС:

  • с потерей способности к половому потомству у мужчины и женщины одновременно;
  • из акушерско-гинекологического анамнеза;
  • после подтверждения трубно-перитонеального бесплодия.

Бесплатная процедура МРТ в 2021 году

Владельцы обязательной медицинской страховки могут бесплатно пройти МРТ. Для этого необходимо уточнить в страховой компании, оформившей полис ОМС, входит ли МРТ в перечень оплачиваемых ею услуг.

Если это исследование предоставляется, вы должны получить направление от района или главы поликлиники, заверенное направление (с печатями врача и больницы).

Для его получения должна быть веская причина:

  • подозрение на рак или патологию органа;
  • проблемы с сердцем и сосудами;
  • разрыв связок;
  • нарушение работы головного мозга;
  • определение дальнейшего лечения после операции.

Если лечащий врач выписал направление, придется ждать МРТ около месяца. В день процедуры помимо заключения врача необходимо будет предоставить паспорт, полис и СНИЛС.

Портал управления ТФОМС МО

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам, федеральные медицинские организации теперь могут оказывать медицинскую помощь по трем видам. Во-первых, они по-прежнему имеют право участвовать в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оказывать в их рамках первичную и неотложную медицинскую помощь (в том числе экстренную помощь специалистов). Во-вторых, согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования, такие организации имеют право оказывать специализированную медицинскую помощь (в том числе высокотехнологичную) — в случае распределения в учреждение объемов оказания номинальной медицинской помощи (п. 2.3. Закон No 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медицинскую помощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара по программе обязательного базового медицинского страхования (п.11 статьи 5, часть 3.1 статьи 35 закона 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 закона п. 326-ФЗ пациенты могут выбрать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава России от 23 декабря 2020 г. 1363н.

Как видно, для первых двух случаев существуют общие правила распределения объемов и финансирования медицинской помощи, установленные Законом No. 326-ФЗ, на третий введены отдельные стандарты. Остановимся на последнем.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В программе ОМС для федеральных медицинских организаций отдельно должны устанавливаться нормативы объема специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их возможностей и объемов оказания медицинской помощи за счет других источников финансирования (части 3.1, 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения томов устанавливается Правительством Российской Федерации.

Кроме того, должны быть определены нормативы финансовых затрат на оказание такой помощи и перечень заболеваний, по которым она предоставляется федеральными учреждениями.

Для справки: Базовая программа обязательного медицинского страхования является неотъемлемой частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. 2299 (далее — Программа государственных гарантий, Постановление № 2299). В разделе изложены нормативы объема медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями. VI Программа государственных гарантий, нормативы затрат — в ее разделе. Vii. Порядок определения платы за выплату такой помощи изложен в Приложении 2 к Программе государственных гарантий.

Порядок распределения объемов медицинской помощи еще не утвержден, но определены правила переходного периода. Как указано в пункте 3 постановления № 2299, до утверждения данного порядка Правительством Российской Федерации федеральные учреждения, направившие им заявки на выдачу томов, могут оказывать медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, перечисленных в ст. Приложения 1 и 3 к Программе государственных гарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансовой поддержки, полученной в 2019 году, на оказание специализированной стационарной и дневной помощи в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (с учетом индексации).

В свою очередь, в 2021-2023 годах (по сравнению с 2020 годом) ожидается увеличение объемов специализированной медицинской помощи (включая передовые технологии), включенной в программу обязательного базового медицинского страхования и оказываемой федеральными медицинскими организациями. Данное поручение было отдано Президентом Российской Федерации Правительству Российской Федерации (абзац «а» пункта 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом Российской Федерации 12.12.2020 № Пр-2072). Увеличить размер помощи больным со сложными и тяжелыми заболеваниями, направляемым в федеральные учреждения субъектами Российской Федерации.

Что включено в базовые услуги

В перечень медицинских услуг, предоставляемых бесплатно по полису ОМС, входят:

  • приемы врачей узкой специализации;
  • обследования с целью постановки диагноза;
  • лабораторный тест;
  • хирургические вмешательства;
  • стоматологические услуги;
  • консультации в гинекологической сфере.

Бесплатное лечение по программе ОМС можно получить во всех поликлиниках Российской Федерации. Отказ незаконен.

Поэтому перечень государственных гарантий обширен и требует более детального рассмотрения.

Операции на бесплатной основе

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Операции в случаях, угрожающих жизни и здоровью человека, проводятся бесплатно.

Офтальмологическая хирургия проводится бесплатно при обнаружении катаракты или глаукомы, повреждения сетчатки в результате травмы, астигматизма (у ребенка) и других аномалий, влияющих на качество жизни.

Программа обязательного медицинского страхования на 2020 год по назначению врача предусматривает устранение искривления носовой перегородки.

Специалист обязан подтвердить существенное ухудшение качества жизни человека из-за дефекта носовой перегородки.

Удаление желчного пузыря, операция Мармара по показаниям, хирургические вмешательства при онкологии, женских заболеваниях, венозных патологиях, экстренные операции доступны всем участникам по базовой страховке.

В перспективе — добавление пластической хирургии в список обязательного медицинского страхования от врожденных пороков или травм.

В 2020 году правительство интегрировало программу государственных гарантий с хирургическими вмешательствами: протезирование суставов конечностей при их врожденной неполноценности; кардиохирургия с сосудистым стентом при ишемии; помощь челюстно-лицевого хирурга при травмах.

Диагностика по полису ОМС

С целью исключения или уточнения диагноза, для получения дополнительных сведений о патологии пациенту могут быть назначены следующие процедуры:

  • флюорография;
  • электрокардиограмма сердца;
  • различные ультразвуковые исследования;
  • маммография;
  • рентгенография;
  • магнитно-резонансная и компьютерная томография;
  • биопсия.

Бесплатные экзамены требуют отсрочки.

Стоматологические услуги

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Застрахованные имеют право бесплатно пойти на прием к стоматологу и получить: посещение с консультацией; лечение кариеса, проблем с деснами; Удаление зуба; Рентгеновский снимок; исправление прикуса у детей.

Лечение лекарствами и материалами российского производства будет бесплатным. Если вы хотите или вам нужно импортировать, вам придется заплатить.

Стоматологические услуги в 2020 году также включают:

  • уменьшение челюстей;
  • физические процедуры;
  • челюстно-лицевая хирургия;
  • очистка зубного канала от инородного тела.

Детская стоматология предоставляет бесплатные услуги по серебрению поверхности зубов и минерализации эмали.

Гинекологические услуги

Обратившись в женскую консультацию, женщины вправе рассчитывать на следующее, гарантированное властями:

  • осмотр;
  • мазок образца;
  • наблюдение за беременностью;
  • УЗИ органов малого таза по показаниям;
  • процедура экстракорпорального оплодотворения (максимум 2 раза в год);
  • другие анализы.

При необходимости пациента направляют на хирургическое лечение. Беременные могут рассчитывать на наблюдение за своей ситуацией специалистом по месту жительства (со всеми необходимыми обследованиями, диагностическими процедурами), на беседу с юристом и психологом.

Перечень услуг диспансеризации по ОМС

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

Застрахованные граждане имеют право бесплатно проверять состояние своего здоровья: с 18 до 39 раз в три года, после 40 — ежегодно.

На начальном этапе диспансеризации происходит следующее:

  • оформление анкеты и флюорография;
  • определение избытка / недостатка массы тела;
  • измерение давления, в том числе внутриглазного;
  • анализ крови на сахар и холестерин;
  • сделать электрокардиограмму;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • узнать вероятность сердечно-сосудистых заболеваний;
  • обследование и анализ по полу.

После получения результатов перечисленных обследований и при обнаружении причин врач дополнительно назначает: рентген и КТ легких; гастроскопия; колоноскопия; консультация профильного специалиста.

Правительство нашей страны объявило 2020 год годом всероссийской медэкспертизы.

Особое внимание будет уделено своевременной диагностике онкологических заболеваний в рамках обязательного медицинского страхования в 2020 году. В ходе диспансеризации пациенты будут проходить скрининг на онкологические заболевания основных органов.

Чтобы попасть в список лиц, подлежащих бесплатному медицинскому обследованию, необходимо иметь полис, быть закрепленным за поликлиникой и соответствовать возрасту.

Условия обращения в Федеральный фонд ОМС

ФФОМС занимается защитой застрахованных граждан Российской Федерации.

Каждый из них имеет право получить при необходимости:

  • бесплатное лечение надлежащего качества;
  • экстренное лечение или хирургическое вмешательство на территории РФ или за рубежом;
  • возможность выбора медицинского учреждения, врачей, методов лечения (при возможности), страховой организации.

В случае нарушения прав застрахованного гражданина он может обратиться за защитой в Федеральный фонд. Представители ФФОМС обязаны выявить нарушение, устранить его, а также наказать лицо, совершившее преступление.

Какие услуги оказываются бесплатно?

Обязательное медицинское страхование граждан РФ (базовая программа) предусматривает помощь при:

  1. Беременность.
  2. Я ухожу.
  3. Дефекты развития.
  4. Инфекционные заболевания (за исключением ИПП, туберкулеза, ВИЧ).
  5. Нарушения обмена веществ.
  6. Новообразования.
  7. Заболевания нервной, эндокринной системы, кожи, ушей, глаз, органов дыхания, пищеварения и др.
  8. Травмы, отравления.

Не так давно в базовую программу входила высокотехнологичная помощь: экстракорпоральное оплодотворение, аудиологический скрининг и т.д. Кроме того, в перечень услуг входят вакцинация, скорая и первичная помощь, физиотерапия, а также массаж и хирургическое вмешательство (только по показаниям). Кроме того, ОМС предусматривает медицинское обследование. Это обследование, в ходе которого можно определить состояние здоровья и выявить проблему на ранней стадии (онкология, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Гражданам в возрасте от 18 до 39 лет рекомендуется проходить медицинское обследование каждые 3 года. С 40 лет нужно обращаться к врачу один раз в год. Профилактическое обследование могут пройти люди всех возрастных категорий — «урезанный» вариант клинического обследования. Кроме того, в регионах запущена собственная программа, которая может включать дополнительные услуги. Их список опубликован на сайте территориального фонда.

В полис также входит получение бесплатных лекарств. Однако это касается только препаратов, перечисленных в жизненно важном списке (омепразол, дротаверин, атропин, лактулоза, лоперамид, инсулин и т.д.).

Преимущества ОМС

  • Вам помогут повсюду в Российской Федерации.
  • можно связаться с муниципальным или частным учреждением, если оно является членом системы ОМС.
  • Гражданин может сам выбрать страховщика, медицинскую организацию и врача.
  • Страховщик обязан следить за качеством предоставляемых услуг и защищать права застрахованных в случае нарушений.
  • установлен строгий регламент ожидания обращения за медицинской помощью. Например, скорая помощь должна прибыть в течение 2 часов, а назначенный прием к терапевту должен состояться не позднее, чем через сутки после лечения. Госпитализацию следует ожидать не позднее, чем через 30 дней после получения направления.

Что такое ДМС?

Наряду с обязательным медицинским страхованием существует еще один вид страхования — добровольное медицинское страхование (добровольное страхование). Этот полис предусматривает платные услуги: можно пройти обследование без очередей, вызвать врача на дом, получить международную медицинскую помощь. Однако перечень услуг ограничен видом страхования — чем шире список, тем дороже полис. Добровольное медицинское страхование необходимо тем, кто не хочет обслуживаться в муниципальных учреждениях и тратит много личных денег на посещение частных клиник.

  1. Дом
  2. Медицинская страховка
  3. Что такое КТО

Все виды страхования

Автострахование Калькулятор ОСАГО Калькулятор ОСАГО КАСКО Право собственности на грин-карту КАСКО Квартира Загородная недвижимость Ответственность Ипотека Путешествие за границу в Россию Отмена поездки (без выхода) Инвестиции и пенсии Инвестиции Страхование жизни Накопление на жизнь Страхование жизни Пенсионные сбережения Паевые инвестиционные фонды (паевые инвестиционные фонды) Доверительное управление Индивидуальный инвестиционный счет Здоровье и жизни Защита от коронавируса ДМС Обязательное медицинское страхование Международные программы Страхование мигрантов Страхование жизни и несчастных случаев ДМС в случае тяжелого заболевания ДМС при несчастном случае («AutoMed») Страхование от укусов клещей Ветеринарное страхование некоторых животных

Телефон контакт-центра:

8 495 956 55 55

Номер телефона отдела по защите прав граждан РФ

Если врач поликлиники и государственной больницы отказывает в предоставлении услуг по полису обязательного медицинского страхования на бесплатной основе, вы имеете право потребовать от него письменного отказа. Для быстрого решения проблемы звоните в Департамент защиты прав граждан. Контактный телефон: +7 (499) 973-31-86.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Координацию работы организаций, участвующих в системе, и финансирование обеспечивает фонд ОМС — территориальный и федеральный. Его бюджет обеспечивается:

  • Взносы, которые работодатели платят за персонал.
  • Взносы самозанятых и индивидуальных предпринимателей.
  • Поступления из областного бюджета (средства направляются на помощь пенсионерам, инвалидам, детям, безработным).

Какие анализы можно сдать бесплатно

Что входит в базовую программу ОМС: законодательное регулирование

В профилактических целях и для уточнения диагноза врач назначает анализы. Список исследований, которые должна обеспечить основная программа, обширен. Включает общеклинические анализы:

  • кал (при паразитах, скрытой крови, патологии ЖКТ);
  • мокрота и суставная жидкость;
  • состав крови из-за наличия возбудителей малярии;
  • выделения из уретрального канала и простаты;
  • выделения из женских органов.

Кроме того, если вас направит врач, клинические анализы мочи и крови будут бесплатными. Для мочи это общий анализ, проба по Зимницкому, определение белков, анализ крови в моче.

Общий и развернутый анализ крови проводится бесплатно, определяются необходимые для диагностики показатели.

Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет использовать государственные средства для:

  • пройти обследование без назначения врача;
  • установить протезы;
  • воспользоваться услугами косметолога;
  • проходить домашний уход без особых показаний;
  • сделать прививки, не включенные в госпрограмму;
  • связаться с гомеопатами и народными целителями;
  • покупать лекарства или медицинские изделия, не проходя стационарное лечение;
  • проведение экспертизы или судебно-медицинской экспертизы;
  • лечиться в санаторий (исключение: пенсионеры и больные дети);
  • запросить перевод в вышестоящий отдел;
  • получение личного ухода или специального питания во время пребывания в больнице;
  • требуют установки телевизора в стандартном номере.

Иногда медицинские учреждения требуют оплаты услуг, не перечисленных выше. В большинстве случаев их действия считаются незаконными.

Для получения дополнительной информации позвоните в свою страховую компанию и проконсультируйтесь с агентом о законности требования сотрудника больницы.

Источники

  • https://medpravo.su/bazovaya-programma-oms/
  • https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/bazovaya-programma-oms.html
  • http://www.mofoms.ru/fond/subekty-i-uchastniki.php
  • https://omspolisy.ru/articles/chto-vkhodit-v-oms-v-2021-godu
  • https://www.audit-it.ru/articles/account/tax/a39/1029446.html
  • https://www.ingos.ru/health_life/info/chto-takoe-oms/

Оцените статью
Блог про полис ОМС